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陕西省省级参保人员长住咸阳就医登记表

陕西省省级参保人员长住咸阳就医登记表
年 月 日
姓名   性别   身份证号  
人员类别   联系电话   医保卡号  
慢性病病种  
长住外地详细地址  
长住外地原因  
定点医院 咸阳市中心医院
陕西中医学院附属一院
陕西中医学院附属二院
核工业二一五医院
延安大学附属医院
工作单位确认证明: 省医保中心审核确认:

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